Obecně o dvojčatech

Ještě před třiceti lety se rodila na 80 porodů jedna dvojčata. Na přelomu tisíciletí se počet narozených dvojčat zdvojnásobil (1:50). Od roku 2012, kdy byl zaveden zákon umožňující hrazení pěti cyklů IVF při zavedení pouze jednoho embrya oproti do té doby platnému zákonu hrazení jen tří cyklů IVF a zavádění dvou embryí, se počet dvojčat pomalu snižuje. Přesto se dvojčat stále rodí více než dříve, hlavně díky hormonální léčbě a IVF.

Dvojčata mohou být jednovaječná nebo dvojvaječná.

Jednovaječná dvojčata vznikají oplodněním jednoho zralého vajíčka jednou spermií. Zárodečná buňka se rozdělí na dvě – dvojčata jsou vždy stejného pohlaví a mají stejný genetický základ (stejnou konstituci, krevní skupinu, atd.). Jednovaječných dvojčat je 25%  z celkového počtu dvojčat.

I u jednovaječných dvojčat můžeme najít  zákonité odlišnosti. Pokud se vajíčko rozdělí do 3 dnů po oplodnění, každý zárodek má svou vlastní placentu i obě plodové blány, podobně jako je tomu u dvojvaječných dvojčat, ale jejich genetická výbava je, narozdíl od dvojvaječných dvojčat, shodná. Dojde-li k rozdělení rýhujícího se vajíčka mezi třetím a sedmým dnem od početí (tedy v době, kdy se vajíčko uhnízďuje v děložní sliznici), mají oba zárodky pouze jednu placentu a jeden vnější plodový obal, ale dvě vnitřní plodové blány. Takto vzniká většina jednovaječných dvojčat. Nejvzácnějším případem (asi 1% všech jednovaječných dvojčat) je rozdělení oplozeného vajíčka mezi osmým a dvanáctým dnem. Takováto dvojčata mají jednu společnou placentu a vyvíjejí se v jedné společné dutině plodového vejce (nejsou oddělena žádnou plodovou blánou).

Dojde-li k rozdělení zárodku po 13 dni od početí (je to asi v 1% všech jednovaječných dvojčat), nemůže již dojít k úplnému rozdělení a vznikají tak dvě částečně srostlé bytosti, tzv. siamská dvojčata. Název siamská dvojčata pochází od dvou bratrů, Enga a Changa (v překladu levý a pravý), kteří se narodili roku 1811 v Thajsku (dříve nazývaném Siam). Nejčastěji bývají siamská dvojčata spojena v oblasti hrudníku, nejvzácnější je spojení v oblasti hlavy. Zajímavé je, že se jako siamská dvojčata častěji rodí dívky. Přestože těhotenství siamských dvojčat se díky pokročilé technice dá včas zjistit a vyvolat tak umělé přerušení těhotenství (často dochází u takovýchto případů i k samovolnému potratu), lze se i dnes s takovýmito případy setkat.  Některá siamská dvojčata se dají chirurgicky oddělit.

Zajímavé je, že počet jednovaječných dvojčat je poměrně neměnný, zatímco dvojvaječná dvojčata se nejméně rodí v Asii a nejvíce v Africe.

Dvojvaječná dvojčata vznikají oplodněním dvou vajíček (která dozrála v jednom či obou vaječnících) dvěma spermiemi. Zvláštním, a ne tak častým, případem vzniku dvojvaječných dvojčat je tzv. dodatečné oplodnění. Znamená to, že jedno již oplozené vajíčko se začíná uhnizďovat a přesto dojde k další ovulaci, při které může být i toto druhé zralé vajíčko oplodněno (tím dojde k početí dvou jedinců v různých fázích menstruačního cyklu, nebo dokonce během dvou cyklů). Přestože se pak dvojčata narodí v jeden den, je jedno z dvojčat vlastně o několik dní či týdnů starší než druhé.

Každé dvojče má svou vlastní placentu i obě plodové blány, každé si nese svou vlastní odlišnou genetickou výbavu, tato dvojčata tudíž mohou být i různého pohlaví. Dvojvaječná dvojčata se na ultrazvukovém vyšetření dají rozpoznat už okolo 6. týdne těhotenství (jednovaječná o něco později).

Jistě není bez zajímavosti, že díky moderním diagnostickým metodám (zejména díky včasným ultrazvukovým vyšetřením) se zjistilo, že až jedna třetina dvojčetných těhotenství se v průběhu prvních třech měsíců změní na  těhotenství jednoplodová. Tento jev se nazývá syndrom mizejícího dvojčete. Odumřelý plod může odejít při slabém krvácení, je vstřebán placentou (vývoj přežívajícího plodu tím není nikterak narušen) nebo jej vstřebá přežívající plod (paradoxně tak může dojít k tomu, že člověk bez větších zdravotních problémů nosí odumřelý zárodek svého dvojčete na nějakém z vnitřních orgánů, nebo že člověk má tři ledviny jako pozůstatek svého dvojčete).

Každé vícečetné těhotenství je považováno za rizikové. Je to vcelku logické, protože  organismus ženy je zatěžován dvojnásobně (nebo vícenásobně, dle počtu plodů) – zejména její děloha, ale i  srdce a celý oběhový systém, játra, ledviny, cévy dolních končetin. Vždyť je naprosto běžné, že žena čekající dvojčata přibere kolem dvaceti kilogramů, někdy i víc (dvojčátka před porodem váží dohromady asi 6kg, více než jeden kilogram připadne na placentu, asi kilogram činí plodová voda a sama maminka přibere 8-10kg)!

Vícečetné těhotenství  s sebou přináší i větší nebezpečí vzniku různých těhotenských problémů (např. těžší formy těhotenského zvracení, anémie, krvácení, vysoký tlak, větší množství plodové vody, potrat), a proto vyžaduje i zvýšený lékařský dohled (zejména pokud jde o jednovaječná dvojčata) a často i preventivní hospitalizaci minimálně ke konci těhotenství.

Důležité proto je včasné rozpoznání vícečetného těhotenství. Přestože se žena může cítit úplně v pořádku, bez problémů a některá lékařská opatření jí připadají zbytečná, jakékoliv riskování a hrdinství naprosto nejsou na místě. Určitě stojí za to podstoupit nějaké to vlastní “nepohodlí” (př. hospitalizace, steh – při zkracování děložního hrdla, indikovaný císařský řez, apod.) v zájmu zdraví očekávaných dvojčátek. Jistě, někdy může jít jen o jisté “pojištění” případných možných problémů (které se zdravé ženě mohou zdát zbytečné), ale nikdy nevíte, co se může stát… Každopádně by maminka měla zůstat v pracovní neschopnosti v klidu doma (nejpozději od 20. týdne těhotenství!), i když nepociťuje žádné potíže Nerada bych budoucí maminky strašila, ale máme v Klubu dvojčat a vícečat dost maminek, kterým včasná (a zdánlivě bezdůvodná) hospitalizace děti zachránila – byly včas pod lékařskou kontrolou, přišlo se na neočekávané problémy dětí v bříšku, mohly být ihned převezeny na porodní sál, atd. V této kapitole bych proto chtěla zmínit možná rizika spojená s vícečetným těhotenstvím, která si některé maminky ani neuvědomují a lékaři nám, přiznejme si, většinou mnoho neřeknou.

Největším rizikem vícečetného těhotenství je předčasný porod. Zkušenosti sice dokazují, že pro dvojčata je příznivější těhotenství trvající 37 – 38 týdnů (jednoplodové těhotenství trvá 40 týdnů), přesto až 50% všech dvojčetných těhotenství končí před 37. týdnem (tedy v osmém měsíci). Porody v období mezi 26. – 37. týdnem těhotenství jsou u dvojčat až 10x častější než u samostatně narozených dětí. Při předčasném porodu hrozí u narozených dvojčat nebezpečí dýchacích a neurologických komplikací. Naopak dvojčatům narozeným po 38. týdnu hrozí to, že placenta, která je již “opotřebovaná”, nebude mít dostatečnou schopnost výměny kyslíku a kysličníku uhličitého.

Důsledkem předčasných porodů je nízká porodní hmotnost, se kterou úzce souvisí nebezpečí novorozeneckého úmrtí i vyšší riziko poškození v době kolem porodu. Za dítě s nízkou porodní hmotností je považováno to, jehož hmotnost po porodu je nižší než 2 500 g. Jelikož se udává průměrná porodní hmotnost u dvojčat asi 2,4 kg (u dětí jednotlivě narozených je to 3,5 kg), je to již samo o sobě jistým varovným signálem. Díky moderní technice i zkušenostem lékařů se v současné době daří zachraňovat, již celkem úspěšně, i děti s porodní hmotností nižší než 1000 g, přesto jsou tyto děti vystaveny obrovskému riziku různých poškození a nákaz a dlouhodobému pobytu na jednotkách intenzivní péče.

Příčinou nízké porodní hmotnosti může být i opoždění nitroděložního růstu. To nastává nejčastěji v posledních třech měsících těhotenství a může se týkat jednoho nebo obou dvojčat. Příčiny tohoto opožděného růstu plodu v matčině děloze nejsou zcela známy, nejčastěji se udává, že jde o omezení příjmu živin z matčina těla. Při důsledném sledování ženy čekající dvojčata se, díky ultrazvuku, na podobné opoždění ve vývoji přijde záhy. Maminka pak chodí častěji na ultrazvuková vyšetření a v případě větších problémů jsou lékaři připraveni provést předčasný porod.

Dalším důvodem nízké porodní hmotnosti může být transfúzní syndrom, který postihuje pouze jednovaječná dvojčata, která se vyvíjejí v jednom společném plodovém obalu s jednou palcentou. V takovémto případě se narodí sice jednovaječná, ale zcela rozdílná dvojčata. Jedno je malé a bledé, druhé je velké, červené, s různými otoky a někdy má i zvětšené vnitřní orgány. Je to způsobeno nestejnoměrným přísunem živin v době těhotenství, který je důsledkem propojení oběhových systémů obou plodů (přes společnou placentu). Jedno z dvojčat tak zásobuje krví druhé a samo se stává chudokrevným a podvyživeným. Největším nebezpečím při pozdním odhalení transfúzního syndromu je smrt tohoto plodu v matčině děloze.

Stejně jako je každé vícečetné těhotenství rizikové, je i porod dvojčat rizikový a nebezpečí úmrtí je až 4x větší než u porodu jednoho dítěte. Proto by každý porod dvojčat měl proběhnout v dobře vybavené porodnici. Zejména z důvodu předčasných porodů je nutné, aby i novorozenecké oddělení bylo náležitě zařízené pro příjem dvojčat s nízkou a velmi nízkou porodní hmotností, tedy aby bylo vybaveno jednotkou intenzivní péče. Lékaři již vědí (a v případě předem zjištěných komplikací i praktikují), že pro maminku i děti, o kterých se ví, že budou po narození potřebovat speciální péči, je lepší, aby se narodila v tom zdravotnickém zařízení, které je pro narození nedonošenců vybaveno jak přístrojově, tak i zkušenostmi lékařů, než aby se narodila v nejbližší porodnici a následně byla v inkubátorech převážena na specializovaná pracoviště, což vždy znamená určité riziko. Pokud nejsou děti po porodu od matky odděleny, má to na ně (i na matku) vždy pozitivní vliv a nepodstupují rizika, která se mohou vyskytnout při tomto převozu.

Bylo by vhodné, aby maminka byla předem připravena na výskyt některých komplikací a byla seznámena s možnostmi jejich řešení (např. nutnost vyvolání porodu, vedení porodu císařským řezem, apod.).

Způsob vedení porodu dvojčat se v různých porodnicích liší. Některé porodnice dávají přednost normálnímu porodu před císařským řezem, jiné, z důvodu velkého nebezpečí pro druhé dvojče (dvojče B), praktikují císařský řez u složitějších případů automaticky. Rozhodnutí o způsobu porodu musí jednoznačně učinit lékař (popřípadě lékařský tým), nemá smysl snažit se prosadit svůj názor za každou cenu. Je samozřejmě dobré, pokud vás lékař včas seznámí s tím, jakým způsobem porod povede, ale někdy může rozhodnutí o provedení císařského řezu padnout až v průběhu porodu.

Normální porod se volí téměř vždy, pokud je v termínu a obě dvojčata jsou hlavičkami dolů (až 45% případů). Takovýto porod může probíhat buď spontánně nebo je vyvolán uměle (v případě např. vysokého tlaku, mírně opožděného nitroděložního vývoje jednoho z dvojčat nebo rozhodne-li lékař o ukončení těhotenství v optimálním termínu mezi 38. – 39. týdnem). V průběhu porodu je monitorována srdeční činnost obou dvojčat (v některých porodnicích již mají i monitorovací přístroje, které na jednom grafu zaznamenávají srdeční činnost obou dětí, čímž je vyloučena záměna údajů). Průběh porodu prvního dvojčete je prakticky stejný jako u “mono”dítěte. Druhé dvojče se narodí obvykle 8 až 10 minut po prvním, nemělo by se však narodit po více než 20 minutách. Druhorozené dvojče je totiž více ohroženo nedostatkem kyslíku, neboť prochází dvakrát intenzivními děložními stahy (a při delším intervalu mezi narozením obou dětí je navíc vystaveno stahování dělohy, které nastává po porodu prvního dvojčete). Prvorozené dvojče zase může být ohroženo krvácením do mozku (z důvodu silnějšího tlaku na hlavičku).

Císařský řez volí lékaři vždy, když je jedno z dvojčat v příčné poloze, když je první dvojče v poloze koncem pánevním a druhé hlavičkou dolů nebo když vykazuje jedno z dvojčat příznaky vážného opoždění nitroděložního vývoje. Další případy, které většinou končí císařským řezem (avšak není to pravidlo), jsou například zjizvená děloha, předčasný porod, porod obou dvojčat koncem pánevním.

Porod císařským řezem může probíhat buď v celkové anestezii (maminka tedy celý porod prospí) nebo v epidurální anestezii (maminka je při vědomí, má jen znecitlivěnou dolní polovinu těla). Hlavním přínosem tohoto způsobu znecitlivění pro maminku je, že může vnímat narození svých dětí, může je vidět ihned po porodu, může děti (pokud jsou zdravé a umožňuje-li to daná porodnice) hned na sále přiložit k prsům, což stimuluje tvorbu mléka. Matka není ohrožena pooperačními komplikacemi souvisejícími s klasickou anestezií (zvracení po narkóze apod.). Porod nemusí probíhat v takovém tempu jako při klasickém uspání, protože nehrozí přechod anestetik do krve dětí. Také hojení jizvy po císařském řezu probíhá lépe a rychleji.

Dvojčata (ale i trojčata) se dají velice úspěšně a dlouho kojit, ač ne každá porodnice maminky s dvojčaty kojení učí. Nejlépe je naučit se (i svá dvojčata) kojit najednou, ušetří se tím spousta času (a i ze zdravotních důvodů se společné kojení doporučuje – rychleji se zavinuje děloha, tvoří se více prolaktinu). Jde jen o to, aby se maminka nebála, věřila si a našla si polohu pro kojení, která jí nejlépe vyhovuje (velmi dobrým pomocníkem je kojící polštář).

Nejpohodlnější polohu si maminka většinou najdete metodou pokusu a omylu. V úvahu je třeba vzít i to, čemu dávají přednost dnost děti samotné : některé jsou spokojené, když jsou ovinuté kolem sebe, jiné protestují. Nejčastější polohy pro kojení dvojčat jsou – boční fotbalové držení (do klína lze dát na podložení rukou polštář a hlavičky dětí se drží v dlaních u prsou, nožky směřuj od sebe vlevo a vpravo), poloha do kříže (na polštáři nebo područkami křesla podložených předloktích spočívají hlavičkydětí, jejich nožky směřují k sobě, matce do klína) nebo paralelní tandemová poloha (u větších miminek – obě děti směřují obličejem na jednu stranu a sedí každé na jednom stehně matky, jakoby za sebou). Časem žena vypozorujete vhodnou polohu, která vyhovuje jí i dětem.